【励建安】脊髓损伤康复系列（讲座）

 【励建安】脊髓损伤康复系列（讲座）

主持人：为生命加分，为健康护航！观众朋友们，大家下午好!欢迎您准时收看江苏广播电视总台公共频道《名医坐堂》的现场直播节目。在我们大家的日常生活当中，因为一些意外的突发事故所造成的脊髓的损伤的患者越来越多了。脊髓损伤是外伤中最严重的一种，因为它所导致的神经障碍往往是永久性而不能恢复的，给患者、社会和家庭带来沉重的负担。如何提高脊髓损伤患者生活自理能力？如何使他们重返社会生活？就必须对他们开展脊髓损伤患者的康复治疗。就这一话题，今天我们很高兴请到了江苏省人民医院康复科主任，励建安主任医师和大家一起来谈谈关于脊髓损伤的康复治疗。

现在我们先来认识一下今天到场的专家。

励建安：

江苏省人民医院康复医学科主任、主任医师、教授、博士生导师，擅长心血管疾病康复、脊髓损伤康复、运动控制障碍的评定与治疗、主持国家自然基金、省自然基金、省教委基金等八项，国际合作项目三项，现兼任国际物理医学与康复医学学会执委会委员、中华医学会物理医学与康复学分会副主任委员，在国内外发表论文146篇，主编参编学术专着九部。

主持人：励主任，您好，欢迎来到名医坐堂。今天我们给大家讨论的话题对于大多数观众来讲可能是一个比较新鲜的话题，因为关于脊髓损伤的问题、关于康复治疗的问题，我们谈的并不是太多，这个疾病也可能不像中风、骨折等那么熟悉。所以我们首先能不能先给大家介绍一下引起脊髓损伤主要的原因是什么，好吗？

励主任：好的，脊髓损伤实际上并不少见，它的原因主要有两方面，一是外伤性的，各种原因的外伤，只要打击了脊髓，使脊髓受到了震荡，都有可能造成脊髓损伤，最常见的是从高处坠落、摔伤，其次是交通事故，直接的撞击、车祸，第三种类型是砸伤，例如：煤矿的倒塌、房屋倒塌造成的。除了外伤性的脊髓损伤之外，其实社会上非常大量的是非外伤性的脊髓损伤，现在有增多的趋势，外伤也有增多的趋势，例如：脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病、脊髓侧索硬化症等等，这些就是造成脊髓损伤的主要的原因，外伤和非外伤性的，总的比例还是外伤性的较多，但二者都有增多的趋势。过去的20年，从80年代到现在，按照北京最近的一个统计，在80年代的时候，外伤导致脊髓损伤的是百万分之六点八，现在，最近的统计是百万分之六十，增加了很多倍。

（现场字幕 您知道吗？）脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。

（现场字幕 您知道吗？）脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。

主持人：看来脊髓还是很脆弱的，那么在我们正常的人体内，正常的脊髓，主要起一种什么样的功能呢？

励主任：脊髓是一个神经的连络通道，它把大脑的命令通过脊髓传递到全身，我们身体的运动、感觉、大小便的控制都是脊髓能够完成的基本的功能。

主持人：那么脊髓主要是控制着我们人体的运动和感觉的功能，如果脊髓出现损伤的话，那么显然运动和感觉在我们身上就会体现出不同的障碍来，我们都知道，我们国家有一个非常有名的体操明星桑兰，就是在一次运动会中因为外伤导致了脊髓的损伤，出现的瘫痪的情况，那么励主任，您觉得在脊髓损伤之后一般的患者会表现出什么样的症状来呢？

励主任：脊髓损伤的主要症状是神经瘫痪，就是肢体的运动出现障碍，随之而来的就是感觉出现障碍，大小便失禁是常见的，有的是不能控制，有的是出现大便的便秘，也是非常常见的，此外还有其他一些问题，例如肾脏的问题，心血管的问题等等。

主持人：这些应该说都是导致的对人体的后果吧，那么这些后果中最严重的无疑就是瘫痪所造成的了。

励主任：瘫痪是最凸现的后果，因为不能有效的行动。

主持人：应该说对于人体的影响也是多方面的，那么现在从我们国家的发病情况来看，脊髓损伤分布的人群是哪一些呢？或者发病率是怎么样的呢？

励主任：外伤性脊髓损伤大概平均年龄在30岁左右最多，一是青壮年，体育运动比较多的，另一组年龄是5、60岁，这部分人大多是因为跌倒，年龄跨度从青壮年跳跃到老年，中年相对少，儿童比较少。

主持人：那么它的发病率是怎么样的呢？从时间跨度来讲。

励主任：发病率刚才提到的百万分之六十左右，是外伤性的，大概加起来，文献报告是十万分之六到二十，推断我们国家脊髓损伤的总人数，每年新发生七、八万左右的，加上损伤后平均寿命三十年左右，累计起来是一个相当大的数字。

主持人：看来脊髓损伤也是在近十年来发病率逐年上升的众多疾病中的一种，也是非常重要的，我想究其原因，刚才励主任也分析到了，首当其冲的是交通事故，也就是车祸，所以很有必要提醒一些电视机前的拥有驾照的和还没有拥有驾照的朋友，要特别小心驾驶，安全第一，对于自己对于家庭都是至关重要的。励主任，我们说到脊髓损伤的康复治疗，有一个问题想问您，我们知道很多疾病在发生之后一般想到的是打针、吃药，或者有可能需要手术治疗，为什么对于脊髓损伤的患者要特别强调要进行康复治疗呢？

励主任：因为脊髓损伤之后，带来的早期的问题是脊柱不稳定，可能有相当一部分患者需要手术解决这个问题，一旦脊柱稳定之后，由于我们现在促进脊髓神经再生的机会比较少，而它带来的问题既有原发性的功能障碍，例如：瘫痪，和继发性的功能障碍，例如：肾脏系统的结石、压疮、关节功能障碍，性功能障碍、生育问题，都不是简单的吃药或者手术能够解决的，就必须要通过一定的康复训练，让这样的患者能够尽可能的恢复他们的生活自理能力和提高生活质量，这是非常重要的。

（现场字幕 专家提醒）临床医疗不能解决脊髓损伤：原发性残疾、继发性残疾、性功能/生育障碍。

主持人：也就是说对于脊髓损伤的患者所出现的是传统的临床医疗手段所不能解决的问题，这些也就成为了我们康复治疗的适应证了？

励主任：对，这是一个非常巨大的康复需求，从国际惯例看，康复病房中住的患者中间大约有30-40％是脊髓损伤的患者，比例非常大。

主持人：那么康复治疗主要凭借是一个什么样的原理呢？

励主任：康复治疗使脊髓损伤患者的功能得到恢复，第一个原理是代偿和替代，也就是原来弱化的肌肉的力量可以通过一些辅助的方式代偿的方式得到补偿，例如下肢瘫痪者不能走路，加一个矫形器就可以走路了，例如下肢瘫痪者不能走远路，他可以用轮椅，就象我们骑自行车一样，可以移动比较远的距离。这就是代偿的替代。第二个途径是通过训练改善功能，因为肌力不足通过训练可以改善肌力，关节活动范围不够可能通过训练提高关节活动范围。第三个途径就是学习和适应，因为患者在受到损伤以后功能发生了变化，就需要通过一系列的方式来适应他的新的环境，例如坐在轮椅上炒菜够不到过高的台子，可以把台子降低，过去依靠两腿可以做的事，现在通过双手和轮椅，或者用拐杖、矫形器加上手仍然可以做很多的事，但是他需要改变，养成新的生活习惯，有一个学习和适应的过程。

主持人：我想：代偿和替代、改善和训练、学习和适应，这几个字大家应该记在心里。那么，脊髓损伤的康复治疗一般从什么时候开始呢？

励主任：康复治疗越早越好，临床情况一旦稳定就可以开始，例如脊柱做完手术，不在抢救的过程中，就可以开始，早期的康复过程不是很复杂和剧烈，但可以预防一些合并症的发生，所以越早越好。

主持人：可能一般人会认为康复治疗应该是在临床的一些治疗手段结束以后才开始进行延续性的康复治疗，在这里需要纠正大家这样一个错误的认识。

励主任：是的，在国外急救中心就会有康复科，希望康复治疗能够尽早地介入。

主持人：目前对于出现脊髓损伤的病人来讲，护理可能是一个非常重要的环节，如何进行康复护理呢？

励主任：特别是在早期的时候，康复护理是一个最重要的内容。例如患者要选择合适的床和床垫，床底是要硬的，但上面必须要有一个比较软的床垫，它不能弧形下去，必须是平的，加垫是为了预防压疮的发生，定时翻身，两小时翻身一次，长期的患者可以逐步延长翻身的时间，但必须注意皮肤不能压出红晕，如果有，必须是短时间可以恢复的，还要有适当的体位，要睡得合适，否则会造成一些肢体的功能障碍或者畸形，另外个人卫生要特别注意，因为会有大小便失禁，会造成局部感染或者压疮的发生，还有保证呼吸，如果是高位的患者，可能影响生命。

主持人：刚才励主任谈到的康复护理的这几点是非常重要的，特别是对于患者的家属和身边亲近的人，我觉得在平时的照顾当中特别需要注意，让我们一起再看一下：

脊髓损伤的康复护理：

1、 选择合适的床和床垫

2、 定时翻身

3、 保持适当体位

4、 注意个人卫生

5、 保证呼吸道通畅

主持人：我们刚才看到画面里有很多年轻人，那么对于这些年轻的脊髓损伤的患者都会有一个不容回避的问题，就是想向您请教一下，当脊髓出现损伤以后，会不会影响到性能力和生育能力？?

励主任：脊髓损伤影响性功能是必然的，只是影响程度不一样，脊髓损伤后性功能完全丧失的是少数，大部分的，76％以上的患者可以不同程度的恢复性功能，这里特指的是男性，对女性来讲，除了感觉有丧失，其实不会有影响，男性有影响，是因为有一个阴茎勃起的障碍，而越是最低位的反而影响会大一些，胸以上的会少一些，因为他具备勃起能力，应该说多数患者应该是采用某种补偿的或者替代的方式以及要懂得适当的性行为的生理常识，是可以保持性生活的。但是要谈到生育的问题，就不是这么简单，男性的生育问题会更加复杂一点，因为男性在脊髓损伤以后，虽然阴茎可以勃起，但他射精要有困难，不会有一个连贯的动作，但是现代的技术的发展已经用人工授精的方式，可以用电刺激排精，或者直接做精囊穿刺，抽出精液做试管婴儿的方式，依然可以解决生育问题。但对女性而言，影响就会比较小，多数女性月经是可以恢复的，所以因为脊髓损伤导致生育障碍的女性的比例非常小，这是因为在男女双方在解剖结构的不同，在性行为中角色的不同也是一个原因，但女性如果怀孕后会有一个分娩的问题，因为在用力上会有一定的困难，多数要用剖腹产的方式。?

主持人：这个问题可能是一些年轻的患者所关心的问题，那么我们想问一问，总的来看，我们今天所谈的一个新的概念，对于脊髓损伤的康复治疗，康复训练，它的总的效果怎么样呢？?

励主任：康复训练总的效果和脊髓损伤的平面有关系，平面越高难度越大，和损伤程度也有关系，如果是完全性损伤，恢复会比较差一些，不完全性损伤可以恢复得非常好，好到我们刚才看到颈脊髓损伤的患者甚至可以用一个肘拐就可以走路。一般来说，我们以完全性损伤作为例子，以最严重的最差的作为例子的话，颈4以上水平的损伤，他可能需要膈肌起搏来维持呼吸，但他可以用声控的方式来操纵某些活动，生活能力可能是需要依赖的，因为他四肢都瘫痪了，连呼吸都要膈肌起搏，自己不能有效地进行活动，例如“超人”就是这个情况，是很高位的，颈4以上的损伤，颈4以上损伤的病人，我们国内存活的非常少。如果是颈4水平可能就要用电动的高靠背的轮椅，有时候需要辅助呼吸，多数情况下呼吸没有问题。颈5就可以用手在平坦的路面上驱动高靠背的轮椅，因为胸部的控制还不太好，所以要用高靠背，颈6就可以用手驱动轮椅，独立穿上衣，颈6的水平如果我们有改装的汽车的话，就可以驾驶改装的汽车。再往下到颈7、颈8的水平就可以比较实用了，因为他的手的功能会比较好，就可以完成转移，刚才我们看到那个颈7、颈8的小伙子，他转移的就非常好，生活可以大部分自理。到胸就更加好一些，用长腿矫形器扶拐步行就成为现实了，可以走路，但长距离不行，到胸6到胸12就有可能相对来说，进行比较长距离的扶拐步行，但是真正的长距离还是要用轮椅，会比较省力一些，到胸以下任何一个腰平面就可能用短腿矫形器，用手拐或者拐杖就可以步行，如果是腰4，那么轮椅根本不需要，用短腿矫形器就行了，甚至有些患者训练非常好，在用矫形器的情况下可以不用拐杖可以步行。

脊髓损伤平面与功能预后的关系?

平面 活动能力 生活能力?

颈椎1-4 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 完全依赖

颈椎4 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。 高度依赖

颈椎5 手在平坦路面驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具 大部依赖

颈椎6 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可驾驶特殊改装汽车。 中度依赖

颈椎7-8 轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理

胸椎1-6 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理

胸椎12 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理

腰椎4 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理?

主持人：有很多脊髓损伤的患者在中后期的时候会有一些并发症，其中有一个让人非常难以忍受的就是疼痛，我们该如何处理呢？?

励主任：疼痛我们一般分成三种类型，一个是躯体性的疼痛，也就是说组织有损伤，病人有感觉就会痛，例如脊髓损伤以后有一部分患者保留的部分感觉，这部分感觉可以引起疼痛，这种疼痛一定有压痛点，患者知道，压到这里就疼了，第二种是中枢性疼痛，局部压不知道疼，患者就是说这个地方疼，但你压到他并不知道，只是脑子里想到，这个地方疼痛。再一种是内脏性的，内脏疾病引起的，例如阑尾炎，心绞痛。这三种疼痛脊髓损伤患者都可以遇到，如果是中枢性的疼痛可以用一些中枢性的镇痛药，如果是内脏的疼痛，要治疗内脏的原发病，如果是躯体性的疼痛，局部做一些治疗，要去除疼痛的诱因，例如痉挛是一个常见的诱因，缓解痉挛，如果局部有损伤要治疗损伤，例如打一个封闭让这个地方得到一些缓解。疼痛的治疗有多种方式，但其中最困难的是中枢性疼痛。不过，脊髓损伤的患者的疼痛往往有一个非常强烈的心理因素，他的注意力越集中，例如脊髓损伤的患者感觉疼痛就不锻炼，躺在床上不起来，越不起来就越感觉疼，有一个注意力转移的问题，所以提到我们的患者必须要参加日常的活动训练，另外，运动锻炼本身有一个非常强大的止痛作用，因为有肌肉运动的时候身体分泌一种物质叫内啡呔，相当于打吗啡一样的，内啡呔产生一种欣快感，同时也可以止痛，所以我会主张一些有疼痛的患者，如果没有其他的医疗条件的话，自己多运动运动，会有帮助。

主持人：刚才通过励主任一番精细的讲解，我们对脊髓损伤的康复治疗有了一个清楚的认识，下面的时间由我们的专家来解答现场打进的电话的问题：?

观众一：病人四个月车祸，医生诊断颈6脊髓损伤，现在躺在床上，手能动一点，双腿不能动，主要是双臂不能碰，一碰就会很疼，我想请教，有什么办法能让他的手臂动一下？?

励主任：我理解的这个患者的问题，就是颈脊髓损伤造成上肢的疼痛，对这个患者来说有两个原因，一个是中枢性的疼痛，一个是外周性的，或者叫躯体性的，如果一压到某个地方他就立刻会感觉疼痛，那就是外周性的，那么就是要找到局部导致疼痛的原因，肩关节是一个常见的原因，因为颈6水平的损伤某一个肌肉瘫痪，就可能控制不好，造成局部关节的损伤，如果局部找不到压痛就应该怀疑是中枢性的疼痛，可以用一些消炎镇痛药，是一个有效的方式，所以要明确疼痛的来源是什么，然后有针对性的进行治疗，我想在这个疼痛多数的情况下在用药后，或者找到原因，局部做理疗做手法做封闭，是能够控制的。

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博学网课程大致目录：

脊髓损伤后的康复之二-- 不同阶段的康复处理--励建安

脊髓损伤康复系列之三--作业疗法--励建安

脊髓损伤康复系列之三--运动疗法--励建安

脊髓损伤的康复--脊髓损伤的基本概念--励建安

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